ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ

     Геморрагический инсульт - тяжелое нейрохирургическое заболевание, характеризующееся высоким уровнем инвалидизации и смертности. Заболевание полиэтиологично, однако наиболее распространенная его причина - артериальная гипертония. Лечение заболевания и последующая реабилитация зачастую требуют длительного времени. Необходимость и характер хирургии зависит от причины кровоизлияния, размеров гематомы, состояния больного.

Общие сведения. Показания к оперативному вмешательству
Прямое хирургическое удаление гематомы
Пункционно-аспирационный метод
Заключение

 
     Общие сведения. Показания к оперативному вмешательству

     Геморрагические инсульты – распространенное тяжелое нейрохирургическое заболевание, представляющее собой острую социальную проблему. Летальность и инвалидизация при этой патологии до настоящего времени остаются высокими как при оперативном вмешательстве, так и при консервативном лечении больного. Общая летальность превышает 50%, из выживших больных к прежней трудовой деятельности возвращаются около 20%. Частота геморрагических инсультов в России остается высокой и составляет 40–50 человек на 100 000 населения (около 40 000 кровоизлияний в год). Причиной геморрагического инсульта может быть разрыв аневризмы, кровоизлияние из сосудистой мальформации, осложнение оперативного вмешательства, осложнение системного заболевания (наиболее часто – гипертонической болезни). В целом в хирургическом вмешательстве нуждаются около 40% больных с геморрагическим инсультом, ведение остальных должно быть консервативным. Показания к операции основываются на тяжести состояния, объеме и локализации гематомы. Эти параметры, как правило, тесно взаимосвязаны. По размерам полушарные гематомы подразделяют на: небольшие (до 30 мл) средние (30–60 мл) большие (более 60 мл). По локализации супратенториальные гематомы разделяют на: лобарные (расположенные в белом веществе больших полушарий латеральные (путаменальные, расположенные в базальных ганглиях медиальные (таламические). Большие гематомы нередко бывают смешанными. При определении показаний к операции необходимо учитывать также этиологию ВМГ, наличие и степень компенсации сопутствующих заболеваний, срок после кровоизлияния, возраст больного и целый ряд других факторов.

     При медиальных гематомах средних и больших размеров возможны малоинвазивные вмешательства, прямые операции не показаны. В ряде случаев минимально инвазивные хирургические вмешательства проводятся при небольших (до 30 мл) гематомах глубинной локализации (латеральных и медиальных), сопровождающихся выраженной неврологической симптоматикой.

 
     Прямое хирургическое удаление гематомы

Прямое хирургическое удаление гематомы

     Прямое хирургическое вмешательство применяют при субкортикальных гематомах средних и больших размеров, при больших гематомах латеральной или смешанной локализации, сопровождающихся нарастающим отеком и дислокацией мозга, ухудшающимся состоянием больного, при гематомах мозжечка. Операция заключается в удалении гематомы путем энцефалотомии, аспирации крови, удалении плотных сгустков окончатым пинцетом и промывании раны физиологическим раствором. После удаления гематомы необходимо осмотреть ее стенки и выполнить тщательный гемостаз с использованием коагуляции и гемостатических средств. Лучших результатов можно достичь при использовании микрохирургической техники, позволяющей значительно уменьшить размер энцефалотомии и тем самым минимизировать операционную травму мозга. При больших ВМГ, сопровождающихся отеком и дислокацией мозга, осуществляется широкая костно-пластическая краниоэктомия с пластикой ТМО надкостницей или искусственными материалами. При гематомах мозжечка прямое удаление гематомы целесообразно дополнять установкой наружного вентрикулярного дренажа.

 
     Пункционно-аспирационный метод

Пункционное удаление гематомы с введением фибринолитика

     Пункционно-аспирационный метод целесообразно применять при небольших латеральных и медиальных гематомах, сопровождающихся выраженными неврологическими расстройствами. Метод заключается в пункции гематомы катетером с одномоментной эвакуацией жидкой части гематомы. Для точного позиционирования катетера рекомендуется использовать нейронавигацию В ряде случаев дренирование проводится в течение суток.
     Пункционно-аспирационный метод с введением фибринолитиков показан при латеральных и медиальных супратенториальных кровоизлияниях средних размеров (от 30 до 60 мл) и при гематомах мозжечка (15–30 мл) при условии стабильного состояния больного. В этом случае методика дополняется дробным введением фибринолитических препаратов через определенные промежутки времени.
     В случае изолированных вентрикулярных кровоизлияний проводится наружное вентрикулярное дренирование с дробным интравентрикулярным введением применением фибринолитиков. По данным НИИ нейрохирургии, данный метод позволяет снизить летальность при массивных ВЖК до 40%, в то время как при естественном течении данного заболеванияона приближается к 100%.

 
     Заключение

     Результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, помимо удаления гематомы, зависят от адекватной консервативной терапии как до, так и после операции. Больные с ВМГ часто нуждаются в длительной ИВЛ, коррекции и стабилизации АД, лечении внутричерепной гипертензии с установкой датчиков ВЧД, коррекции соматических осложнений, профилактике и лечении инфекционных осложнений и тромбэмболии. Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. При супратенториальных гематомах объемом более 60 мл исходы лучше при хирургическом лечении (за исключением гематом объемом более 100 мл и операций у больных с глубоким угнетением сознания). Основными причинами смерти после операции являются нарастающий отек и дислокация мозга (30–40%) и рецидив кровоизлияния (10–20%). Эти данные свидетельствуют о необходимости профилактики инсульта, которая заключается, прежде всего, в раннем выявлении и систематическом медикаментозном лечении артериальной гипертонии.